Цель работы — изучить особенности клинического течения, информативность вспомогательных методов исследования и разработать оптимальные подходы к диагностике и лечению детей с гемобилией.

Материалы и методы. В клиниках кафедры детской хирургии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца пролечено 6 детей в возрасте от 4 до 10 лет с посттравматической гемобилией. Все дети до момента направления в клинику лечились в других хирургических отделениях. Время поступления — от 15 дней до 3,5 месяца после травмы.

Результаты и обсуждение. Анализ дооперационного лечения выявил, что во время первой операции хирурги обращали недостаточное внимание на повреждение печени. Так, в одном случае не была эвакуирована гематома печени, в другом — не обнаружена рана печени в области ее ворот, в третьем — выполнено недостаточную холецистэктомию (кровотечение из культи пузырного протока). Ангиографическая эмболизация привела к остановке кровотечения в одном случае и дала важную информацию об очагах кровотечения в других случаях. Характерно, что гемобилические кровотечения повторялись с интервалами от 3—5 дней до 2 недель. Внешний билиарный свищ закрылся самостоятельно через 5 недель.

Выводы. Своевременная диагностика гемобилии затруднена, так как практикующие детские хирурги мало знакомы с этим осложнением, и поэтому гемобилия обычно диагностируется с опозданием. Такие пациенты должны лечиться в крупных центрах детской хирургии, где есть возможность провести ангиографическое обследование печеночного артериального дерева. Целью хирургического лечения гемобилии является полная остановка кровотечения путем эмболизации печеночной артерии или ее ветвей и перевязка кровоточащего сосуда во время операции.

 лючевые слова: hemobilia, billiary trauma, trauma of biliary tracts

Цель работы — изучить эффективность лапароскопического бандажирования желудка при лечении алиментарно-конституционального ожирения.

Материалы и методы. Проанализированы данные литературы и результаты собственного опыта выполнения лапароскопического бандажирования желудка у 78 пациентов. Для бандажирования желудка мы использовали регулируемые силиконовые желудочные бандажи и специальные сетчатые протезы из комбинированной полипропиленовой сетки. Начиная с 1999 г. применялась усовершенствованная техника проведения данного оперативного вмешательства, при которой протез проводился супрабурсально позади желудка, диаметр соустья не превышал 10 мм, а объем сформированного «малого» желудочного резервуара — 15—20 мл.

Результаты и обсуждение. Проведенные исследования показали, что эффективность данного метода составила 90,7 %, при этом у 75,3 % пациентов, находящихся под наблюдением с 1996 по 2006 год, не отмечалось серьезных осложнений в послеоперационный период на фоне адекватной потери избыточной массы тела.

Выводы. Лапароскопическое бандажирование желудка является достаточно эффективной методикой лечения алиментарно-конституционального ожирения, позволяющие у подавляющего большинства больных добиться адекватного снижения массы тела и устранения либо уменьшения симптоматики сопутствующих ожирению заболеваний. Как малоинвазивное вмешательство лапароскопическое бандажирование легко переносится тучными больными и не сопровождается серьезными интра- и послеоперационными осложнениями. В группе пациентов, которым бандажирование желудка выполнялось по методике, предусматривающей супрабурсальное расположение бандажа и формирование «малого» желудка объемом 15—20 мл, количество послеоперационных осложнений сократилось до 5 %.

 лючевые слова: morbid obesity, laparoscopic gastric banding, adjustable silicone gastric banding system

Цель работы — оценка эффективности и безопасности использования лорноксикама в составе сбалансированной аналгезии для послеоперационного обезболивания после «открытых» холецистэктомий.

Материалы и методы. У 30 пациентов оценивали эффективность послеоперационной аналгезии комбинацией лорноксикама («Ксефокама» производства «Никомед») и контролируемой пациентом аналгезии (КПА) морфином после «открытой» холецистектомии. Эффективность оценивалась в зависимости от интенсивности боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в покое и при движении, по суммарному потреблению морфина при КПА, показателям гемодинамики, сатурации кислорода, профиль безопасности — по показателям общего и биохимического анализов крови.

Результаты и обсуждение. При использовании лорноксикама до 9 ч после операции динамика ВАШ была обратной, то есть имело место снижение интенсивности боли до низких значений с последующим возрастанием до 15-го послеоперационного часа. В период с 3-го по 15-й час имело место уменьшение боли в сравнении с контрольной группой.

Выводы. Интенсивность спонтанной боли после «открытой» холецистэктомии при использовании лорноксикама снижалась в период с 3-го по 15-й послеоперационный час, а при КПА — через 2 и 6—15 ч после операции. На фоне использования лорноксикама не отмечено существенных изменений показателей общего и биохимического анализов крови. Лорноксикам имеет благоприятный профиль «эффективность-безопасность» при послеоперационном обезболивании после «открытой» холецистэктомии.

 лючевые слова: cholecystectomy, postoperative pain, analgesia, lornoxicam, patient-controlled analgesia

Цель работы — изучение характера осложнений, которые возникают после миниинвазивных эндоскопических транспапиллярных вмешательств (ЭТПВ) на желчных протоках.

Материалы и методы. В отделе лапароскопической хирургии и холелитиаза Института хирургии и трансплантологии АМН Украины (Киева) за период с 2000 по 2007 год. 2346 больным выполнено миниинвазивные ЭТПВ с последующими эндобилиарными манипуляциями. Ретроградная эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) выполнена у 1848 (78,8 %) больных. Возраст пациентов — от 20 до 86 лет, большинство из них (72 %) — старше 50 лет. Женщин было 1665 (71,8 %), мужчин — 681 (28,2 %). При наличии выраженного висцероптоза, вклиненных в ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) конкрементов, большого околососочкового дивертикула процедуру выполняли атипично, в частности, с использованием предварительной диагностической папиллотомии в 452 (19,3 %) наблюдениях, по антеградной методике — в 46 (1,9 %). Антеградные вмешательства у 20 (0,9 %) больных выполнены интраоперационно, в ходе выполнения лапароскопической холецистэктомии. Папиллотом проводили в просвет общего желчного протока через культю пузырного протока (под контролем дуоденоскопа JF-1Т40, 10 (0,5 %) пациентам — через наружный дренаж общего желчного протока.

Результаты и обсуждение. Осложнения ЭПСТ и ЭТПВ возникли у 119 (5 %) больных: кровотечение из папиллотомной раны — у 36 (1,5 %), транзиторная амилазурия — у 57 (2,4 %), острый панкреатит — у 17 (0,8 %), гнойный холангит и обострение холецистита — у 4 (0,2 %), вклинение корзинки Дормиа с крупным конкрементом — у 3 (0,1 %). По степени тяжести мы выделяем следующие осложнения ЭПСТ: легкие, которые требуют лечения в стационаре в течение не более 3 сут; средней тяжести лечения которых проводили в условиях стационара в течение 4 — 9 сут.; тяжелые, требующие хирургической коррекции или госпитализации больного на 10 и больше суток. Легкие осложнения выявлены у 67 (2,9 %) пациентов, средней тяжести — у 45 (2 %), тяжелые — у 5 (0,2 %). Ранние послеоперационные осложнения наблюдались у 5 % больных, в том числе острый панкреатит в 0,8—3,2 % случаев от общего количества оперативных.

Выводы. Осложнения после ЭТПВ могут представлять опасность для жизни пациента и поэтому требуют оказания квалифицированной помощи. ЭТПВ должны выполнять в специализированных хирургических центрах опытные специалисты при условии достаточного технического обеспечения рентгеноперационной. При вклинении конкремента с корзинкой Дормиа в дистальном отделе общего желчного протока необходимо выполнять оперативное вмешательство в ургентном порядке с тщательной ревизией дуоденопанкреатобилиарной зоны.

 лючевые слова: billiary ducts, miniinvasive transpapilary interventions, endoscopic papillosphincterotomy, postoperation complications, acute postoperation pancreatitis

Цель работы — изучить вариабельность клинических проявлений дефектов и деформаций передней брюшной стенки, которые требуют хирургической коррекции.

Материалы и методы. Проанализированы результаты дооперационного осмотра, обследования и оценки антропометрических данных 206 пациентов (198 женщин и 8 мужчин) с дефектами и деформациями передней брюшной стенки, которым в течение 1995—2005 гг. выполнены операции абдомино- и торсопластики.

Результаты и обсуждение. Определены такие группы изменений структурных составляющих передней брюшной стенки (ПБС), которые требуют хирургической коррекции: деформация пупка и дряблость кожи околопупочной зоны; дряблость кожи со стриями в нижних отделах живота и гипотрофией подкожной жировой клетчатки (ПЖК); локальное накопление ПЖК без дефектов мышечно-апоневротической системы (МАС); локальное накопление ПЖК с выраженной дряблостью кожи и множественными стриями без дефектов МАС; локальное накопление ПЖК с дефектами МАС; сочетание слабости МАС и тотального накопления ПЖК (куполообразный живот); птоз живота с формированием надлобково-паховой складки в виде «фартуха»; рубцовые деформации ПБС, обусловленные предыдущими операциями и избыточным неравномерным накоплением ПЖК; рубцовые деформации ПБС, обусловленные предыдущими операциями и неравномерным накоплением ПЖК, осложненные разными видами грыж; анатомо-функциональные и эстетичные дефекты ПБС в сочетании с хронической хирургической патологией органов брюшной полости.

Выводы. Предложенная систематизация клинических проявлений дефектов и деформаций передней брюшной стенки позволяет выбрать оптимальный метод хирургического вмешательства и адекватную технику операции — липосакцию, дермолипектомию, пластику мышц и апоневроза ПБС или их комбинацию и прогнозировать результаты хирургической коррекции, что является важным моментом в лечении как для пациента, так и для хирурга.

 лючевые слова: abdominoplasty, frontal abdominal wall, musculoaponeurotic system

Цель работы — разработать оптимизированную схему лечения пострадавших с повреждениями печени при сочетанной и изолированной травме.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ хирургического лечения 107 пострадавших с сочетанной травмой печени за период 1998—2006 гг. в отделении политравмы Киевской городской клинической больницы скорой медицинской помощи. Анализировали механизм и вид травмы, локализацию повреждения, объем оперативного вмешательства и течение травматической болезни.

Результаты и обсуждения. По результатам рентгенологического обследования в группе исследования, установлено повреждение печени сочетанного характера с множественным повреждением скелета в 58 (54,2 %) случаях. Изолированные абдоминальные повреждения печени при абдомино-скелетной травме составили 43,9 %, остальные повреждения печени сочетались с поражением других органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Применение метода ультразвукового исследования и спирально-компьютерной томографии обеспечивает достоверную диагностику повреждения печени при закрытой травме живота, динамический контроль за процессом репаративных изменений и своевременное выявление осложнений.

Выводы. Травматические повреждения печени при сочетанных травмах сопровождаются высоким уровнем послеоперационных осложнений и высокой летальностью, которые в значительной степени зависят от выбора оперативной тактики. Оперативные вмешательства на костях скелетa должны проводиться после стабилизации показателей гемодинамики, возобновления функции желудочно-кишечного тракта и дыхательной системы.

 лючевые слова: trauma of liver, multitrauma, plural damages

Цель работы — разработка более совершенного способа формирования колоанального анастомоза при хирургическом лечении рака прямой кишки.

Материалы и методы. В Колопроктологическом центре Украины за период с 1997 по 2006 год выполнено 378 операций при раке прямой кишки. К 47 (12,4 %) больным применены различные способы формирования колоанального анастомоза: при помощи циркулярного эндостеплера, ручного кишечного шва, путем низведения, при помощи разработанного способа формирования колоэндоанального анастомоза. Особенностью последнего является экстракорпоральное соединение отрезка сигмовидной ободочной кишки и демукозированного отрезка хирургического анального канала на двух уровнях с последующей инвагинацией сформированного анастомоза в полость малого таза. Женщин было 24 (51 %), мужчин — 23 (49 %). Возраст больных составлял 37—82 года, в среднем (58,4 ± 21,5) года.

Результаты и обсуждение. Наиболее благоприятные результаты были получены у 7 (14,9 %) больных после применения разработанного способа колоэндоанального анастомоза. Отмечено отсутствие осложнений, обусловленных его формированием и удовлетворительные показатели функции анального держания.

Выводы. Колоэндоанальный анастомоз, сформированный предложенным способом, обладает достаточной механической прочностью, удовлетворительными функциональными результатами, в связи с чем может быть использован в клинической практике. Бесшовный колоанальный анастомоз путем низведения следует применять ограниченно (в связи с частыми неудовлетворительными функциональными результатами), как метод выхода из положения — при высоком риске возникновения осложнений со стороны степлерного или ручного колоанального анастомоза.

 лючевые слова: rectal cancer; coloanal anastomosis, functional results

Цель работы — изучение поздних осложнений, причины их возникновения при трансректальном отведении мочи.

Материалы и методы. Нами проанализированы отдалённые результаты оперативного лечения 46 больных с патологией мочевого пузыря, которым после удаления мочевого пузыря была произведена трансректальная деривация мочи с формированием резервуара низкого давления.

Результаты и обсуждение. Установлено, что в отдалённый послеоперационный период осложнения имели место у 21 больного (45,6 %). Частота поздних послеоперационных осложнений выше у тех пациентов, которым до трансректальной деривации уже проводилось лечение по поводу основного заболевания (органосохраняющие операции, лучевая терапия, химиотерапия), и составляет 62,5 % по сравнению с 27,3 % (р < 0,05). Выраженный метаболический ацидоз наблюдался в большинстве случаев у пациентов в первое полугодие после деривации мочи. Данный факт имел морфологическое обоснование в слизистой оболочке кишечника постепенная адаптация к контакту с мочой в период после года приводит к увеличению защитных свойств кишечного эпителия и уменьшению абсорбных.

Выводы. Анамнез болезни, функционально-анатомическое состояние мочевыделительной системы, предварительное лечение имеют значительное влияние на возникновение поздних осложнений трансректального отведения мочи.

 лючевые слова: сystectomy, transrectal urinary diversion, late postoperative complications

Цель работы — изучить эффективность предложенного способа трансвезикальной простатэктомии.

Материалы и методы. Проведен анализ результатов лечения 92 больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, которым произведена чрезпузырная простатэктомия с использованием кисетного шва с целью гемостаза ложа предстательной железы.

Результаты и обсуждение. Простота методики позволяет снизить длительность операции, объем кровопотери. Индекс симптомов согласно международной системы суммарной оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы (IPSS) уменьшается в 4,3 раза, индекс качества жизни (QoL) — в 2,1 раза. Средний койко-день в послеоперационный период составил 5,7. Максимальная скорость мочеиспускания (Qmax) увеличилась с (6,5 ± 0,85) мл/с перед операцией до (18,7 ± 3,2) мл/с после операции. Использование активной аспирации ложа предстательной железы позволило снизить количество осложнений, обусловленных гнойно-воспалительными процессами (2 % больных).

Выводы. Использование кисетного шва на ложе удаленной предстательной железы позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

 лючевые слова: benign prostatic hyperplasia, transvesical prostatectomy, circular stitch

Цель работы — исследование клинической эффективности антибиотико-профилактики при ургентных «условно-чистых» операциях на органах брюшной полости.

Материалы и методы. В исследуемую группу вошли 227 больных с «условно-чистой» (по классификации Американской ассоциации хирургов) ургентной абдоминальной хирургической патологией, находившихся на лечении в отделении интенсивной терапии № 2 Клинического объединения скорой медицинской помощи г. Днепропетровска в 2006 г. В зависимости от проводимой антибиотикопрофилактики все больные были разделены на три группы: І группа (100 человек) получала цефуроксим, ІІ (97) — цефалоспорины III поколения, в ІІІ группе (30 больных) до начала операции антибиотик по разным причинам не был введен. Методом случайного выбора І группа была разделена на две равноценные подгруппы: в Іа подгруппе (50 человек) больные получали оригинальный препарат цефуроксим, в Іб подгруппе (50) — препарат «Кимацеф» (производства «Артериум»).

Результаты и обсуждение. Проявления гнойно-септических осложнений были выявлены нами у 17 (7,48 %) больных. Умерших не было. Наибольший процент осложнений — 13,3 % (4 больных) — зафиксирован в ІІІ группе. Во ІІ группе, где для профилактики использовался цефтриаксон, гнойные осложнения выявлены у 11 (11,3 %) больных. Наименьшая частота гнойно-септических осложнений (2 больных или 2 %) выявлена в І группе, получавшей в качестве антибиотикопрофилактики цефуроксим. При этом существенных различий в клинической и бактериологической эффективности между оригинальным и отечественным не зафиксировано. Отсутствие достоверных различий в клинических результатах между ІІ и ІІІ группами подтверждает неадекватность антибиотикопрофилактики, проводимой цефалоспоринами ІІІ поколения. На наш взгляд, это вызвано необоснованно широким их использованием в последние годы (особенно цефтриаксона), что привело к образованию устойчивых штаммов микроорганизмов.

Выводы. Антибиотики, длительно применяемые в данном стационаре в качестве лечебных препаратов, должны быть исключены из схем антибиотикопрофилактики. С целью антибиотикопрофилактики цефуроксим может быть рекомендован к широкому применению при ургентных абдоминальных «условно-чистых» операциях.

 лючевые слова: antibiotic prophylaxis, «so-called clean» operations, cefuroximum

Цель работы — исследование эффективности комплексного лечения больных с синдромом стопы диабетика (ССД) с акцентом на улучшение показателей эндогенной интоксикации и показателей системы гемостаза.

Материалы и методы. Консервативное и/или послеоперационное лечение проведено 98 больным инсулиннезависимым сахарным диабетом, у которых течение заболевания было осложнено формированием хронического панкреатита, артериальной гипертензии, ретинопатии, периферической нейропатии и развитием гнойно-воспалительных осложнений. 46 (47 %) пациентов основной группы были прооперированы. 52 (53 %) получили только консервативную терапию. Всем больным назначали комплексное патогенетическое лечение, традиционное для коррекции сформировавшихся метаболических, сосудистых и клинических нарушений. В состав консервативного лечения 77 больным добавили в/в введение октреотида и α-липоевой кислоты (α-ЛК). Клинические и лабораторные исследования (степень эндотоксикоза, содержание в крови мочевины, креатинина и остаточного азота, функциональная активность системы гемостаза) проводили до и после курса консервативного лечения.

Результаты и обсуждение. Интоксикация у больных с ССД проявлялась значительным увеличением показателей общетоксических тестов (в среднем в 1,8—8 раз) и содержания метаболитов в сыворотке крови (в среднем в (2,6 ± 0,2) раза), изменения в системе гемостаза — увеличением концентрации фибриногена (в 2,6 раза), протромбинового индекса (на 16 %), фибринолитической активности (в 2,6 раза) и снижением (в 2 раза) времени свертывания крови и толерантности плазмы к гепарину.

Выводы. Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности применения октреотида и α-ЛК в комплексном лечении пациентов с ССД. В случае включения названных препаратов в состав комплексного лечения этой категории больных наблюдались более выраженная нормализация показателей гемостаза.

 лючевые слова: diabetes mellitus, diabetic pedis syndrome, complex treatment, endogenous intoxication, haemostatic, octreotide, alphalipoic acid

Чрескожные эндоваскулярные вмешательства все больше используются для лечения окклюзирующих заболеваний периферических артерий. Первичный технический успех эндоваскулярных вмешательств как в подвздошных, так и в инфраингвинальных артериях высок, но отдаленные результаты значительно отличаются в зависимости от артериального сегмента. В подвздошных артериях даже сложные окклюзирующие поражения могут быть реканализированы с хорошими отдаленными результатами, особенно при использовании саморасправляемых нитиноловых стентов. В инфраингвинальных артериях метод выбора пока обсуждается (ангиопластика против стентирования). Высокий уровень рестенозов является главным недостатком эндоваскулярных вмешательств в бедренно-подколенном и берцовом сегментах. Для решения этой проблемы предлагаются альтернативные методы, такие как элютирующие стенты, стент-графты, субинтимальная ангиопластика, криопластика, лазерная ангиопластика, брахитерапия и дистанционная эндартерэктомия. Увеличение количества данных об успешных эндоваскулярных вмешательствах обусловливает необходимость пересмотра рекомендаций ТASC, принятых в 2000 году.

 лючевые слова: occlusive peripheral artery disease, endovascular therapy, angioplasty, stenting

Анализируется состояние диагностики новообразований печени. Обращается внимание на недостаточную онконастороженность врачей общей лечебной сети. После тщательно собранного анамнеза, осмотра и пальпации последовательное применение ультразвукового исследования, компьютерной томографии, определения опухолевых маркеров в крови и прицельной биопсии (для верификации диагноза) позволяет установить окончательный диагноз и распространенность опухолевого процесса без применения технически сложных специальных методов исследования. Применение интраоперационного ультразвукового исследования позволяет выявить непальпируемые опухоли печени и определить объем оперативного вмешательства. Своевременная ранняя диагностика позволит улучшить результаты хирургического лечения, увеличить количество радикальных операций и продолжительность жизни этой тяжелой категории больных.

 лючевые слова: primary liver cancer, metastatic liver cancer, diagnosis

В лекции рассмотрены некоторые философские концепции категорий жизни и смерти применительно к неоднозначному пониманию эвтаназии как философско-медицинской проблемы. Описаны исторические предпосылки повышенного интереса к проблеме эвтаназии, рассмотрены вопросы уголовной ответственности врача — участника эвтаназии.

 лючевые слова: life, death, euthanasia, criminal liability of the doctor